Fertilitas dan Infertilitas

fertilitas

Kesuburan (Fertilitas)

Berkat kemajuan ilmu dan teknologi dalam berbagai bidang, maka kemakmuran masyarakat Indonesia pada masa sekarang makin meningkat. Hal ini berpengaruh pada makin tingginya taraf pendidikan masyarakat, khususnya wanita, sehingga banyak di antara mereka yang mendahulukan karir dan menunda usia pernikahan atau kehamilan. Kenyataan ini memberikan pengaruh pada makin banyaknya pasangan suami istri (pasutri) yang sukar memperoleh keturunan (subfertil atau infertil).
Pada pihak lain, juga sebagai hasil kemajuan masa kini, angka fertilitas (kesuburan pada pasangan, khususnya wanita) di Indonesia telah dapat ditekan cukup rendah. Temuan sekarang adalah banyaknya keluarga yang mempunyai anggota keluarga minimal. Apabila dahulu adopsi mudah dilakukan karena tersedia cukup banyak anak atau bayi yang akan diserahkan kepada pasutri yang sukar mempunyai anaknya sendiri (infertil), maka sekarang keadaan itu makin sulit. Untuk mencapai keluarga yang bahagia (dan sejahtera) mereka membutuhkan bantuan para pakar infertilitas agar dari keadaan infertil/subfertil (tidak/kurang 'subur') dapat dibuat menjadi fertil ('subur').
Dengan demikian jelas bahwa infertilitas merupakan bentuk kegagalan reproduksi, yang menjadi masalah besar bagi kesehatan dan kehidupan sosial pasangan suami-istri (pasutri) di seluruh dunia. Sekitar 8-10% pasangan di seluruh dunia mengalami infertilitas selama masa reproduksinya. Banyak pasangan yang mendambakan keturunan karena telah beberapa tahun atau bahkan bertahun-tahun menikah tetapi belum berhasil mendapatkan anak (infertil). Meskipun anak bukanlah satu-satunya faktor kebahagiaan dalam rumah tangga, namun kehadiran anak merupakan dambaan bagi pasutri dalam mencapai keluarga yang bahagia dan sejahtera.
Perubahan gaya hidup masa kini yang cenderung mengejar karir dan menunda perkawinan, yang berarti juga menunda mempunyai anak, menyebabkan semakin banyak pasangan yang mengalami masalah infertilitas. Karena pada saat mereka siap untuk memiliki anak mereka telah melewati umur kesuburan optimal (24-25 tahun). Kadang waktu berjalan dengan cepat dan mereka tidak menyadari mempunyai masalah infertilitas sampai mereka mendekati batas atas alami dari umur reproduksi mereka.
Definisi

1. Fertilitas
   Kemampuan seorang istri untuk menjadi hamil oleh dan melahirkan bayi hidup dari suami yang mampu menghamilinya.
2. Infertilitas
   Kemampuan reproduksi terganggu, artinya meski pun dapat terjadi pembuahan, tetapi kehamilan yang terjadi terganggu dalam perjalanannya dan berakhir dengan keguguran atau lahirnya bayi yang mati.
3. Pasangan infertil
   Pasangan suami-istri yang meski dengan sanggama teratur tanpa pemakaian kontrasepsi, dalam masa 12 bulan berturut-turut tak menghasilkan kehamilan dan/atau melahirkan bayi hidup.

Penyebab ketidaksuburan (infertilitas)

Penyebab infertilitas dapat berasal dari pihak istri maupun suami atau kedua-duanya. Kurang lebih 50% infertilitas disebabkan dari pihak istri, 40% dari pihak suami dan 10% tidak terjelaskan (infertilitas idiopatik). Penyebab infertilitas dari pihak istri biasanya adalah : tuba Falloppii tidak normal, ovulasi tidak normal, adanya endometriosis, organ-organ reproduksi tidak normal (vagina, serviks, korpus atau endometrium ), masalah imunologi dan psikologi. Sedangkan penyebab pada pihak suami biasanya adalah jumlah dan mutu sperma yang tidak normal serta masalah psikologi.
Infertilitas dapat disebabkan oleh :

1.    Gangguan pada hubungan seksual , dapat berupa kesalahan teknik sanggama yang menyebabkan penetrasi tak sempurna ke vagina, impotensi, ejakulasi prekoks, vaginismus, kegagalan ejakulasi, dan kelainan anatomik seperti hipospadia, epispadia, penyakit Peyronie.

2.    Gangguan pada pria .
Jumlah spermatozoa dan transportasinya yang abnormal

o    Jumlah sperma kurang < 20 juta (oligozoospermia), gerak spermatozoa lemah dan lambat (astenozoospermia), atau bentuk spermatozoa abnormal (teratozoospermia ), volume sperma < 2 ml, kandungan fruktosanya < 1.200 mg/ml.

o    Varikokel

o    Getah serviks sedikit jumlah

o    Ejakulasi membalik (retrogad )

o    Hormon abnormal

3.    Gangguan ovulasi dan hormonal lain .
Pembuahan tidak akan terjadi bila istri tidak menghasilkan sel telur (ovum) yang dapat dibuahi. Kegagalan ovulasi dapat bersifat primer yang berasal dari ovarium seperti penyakit ovarium polikistik, atau bersifat sekunder akibat kelainan pada poros hipotalamus-hipofisis.

o    Gangguan ovulasi hipotalamik
Kegagalan hipotalamus untuk memicu ovulasi adalah masalah gangguan ovulasi yang paling sering terjadi. Gejala-gejala klinisnya adalah amenorea atau oligomenorea, SBB abnormal, kadar LH dan FSH rendah.

o    Penyakit ovarium polikistik
Gejalanya adalah dilihat dari gambaran USG ovarium membesar dengan banyak kista, peneraan kadar hormon FSH yang rendah, nisbah LH/FSH 2:1 atau 3:1 dan kadangkala dengan peningkatan kadar prolaktin.

o    Hiperprolaktinemiaatau peningkatan kadar prolaktin serum dapat menyebabkan galaktorea dan mengganggu fungsi ovulasi.

o    Hiperandrogenemia dengan gejala klinis peningkatan kadar androgen serum, virilisasi, hirsutisme, gangguan haid.

o    Gangguan ovarium dini. Ovarium menghasilkan sel telur yang tidak matang.

o    Gangguan fase luteal. Ovulasi terjadi secara normal tetapi ovarium tidak menghasilkan progesteron yang memadai untuk implantasi

o    Pemecahan kantong telur (folikel) dini sehingga menghasilkan sel telur yang tidak matang

o    Sindrom kantong telur matang tak pecah sehingga sel telur tidak dapat dikeluarkan dari kantong telur matang.

4.    Endometriosis
Terutama pada endometriosis derajat sedang dan berat dapat mengganggu fertilitas.

5.    Infeksi TORSH-KM (toksoplasma, rubella, sitomegalus, herpes simpleks, klamidia, mikoplasma)

6.    Kelainan pada tempat implantasi: uterus dan endometrium. Bentuk uterus abnormal, miom (tumor jinak) rahim, kerusakan serviks, kelainan kongenital, endometriosis, dan perlekatan uterus.

7.    Kelainan pada saluran telur (tuba Falloppii)
Hipoplasia kongenital, penempelan fimbria (ujung saluran telur), hambatan tuba karena salpingitis atau peritonitis pelvis, appendisitis, sterilisasi tuba, tuba spasme.

8.    Gangguan peritoneum
Gangguan imunitas, adanya zat anti terhadap spermatozoa.

Pemeriksaan ketidaksuburan (infertilitas)

Pada tahap awal sebaiknya pasutri memeriksakan diri secara bersama-sama, kemudian pemeriksaan suami dan istri dilakukan terpisah. Tahapan pemeriksaan adalah :
I. Tahap wawancara
Tahap awal merupakan wawancara untuk pengumpulan data-data pasien tentang jatidiri, riwayat kesehatan, riwayat perkawinan terdahulu dan sekarang, riwayat infertilitas, riwayat hubungan seksual, dan riwayat reproduksi.
II. Tahap pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik baik suami maupun istri meliputi :

1. Keadaan fisik secara umum, seperti tinggi, berat, sebaran rambut, dll.
2. Keadaan alat-alat reproduksi, seperti testis, vagina, klitoris, rahim, dll.

III.Tahap pemeriksaan laboratorium

1. Pria Analisis sperma untuk mengetahui mutu air mani dan spermatozoanya, meliputi jumlah sperma/ml, bentuk, gerakan, jumlah dan persentase yang hidup serta pencairan air mani.
2. Wanita
• Pemantauan ovulasi, untuk menentukan apakah ovarium menghasilkan sel telur yang matang. Pemantauan ovulasi ini dapat dilakukan dengan beberapa cara :
1. Riwayat siklus haid: siklus haid yang teratur dan normal, nyeri per-tengahan siklus, perdarahan atau peningkatan luah atau cairan va-gina (vaginal discharge), mastalgia prahaid menandakan ovulasi telah terjadi.
2. Uji pakis: pemeriksaan pada hari ke-23-28 siklus haid, istri diminta datang untuk pengambilan getah serviks dari kanal endoserviks ke-mudian dikeringkan pada gelas objek dan diperiksa pengaruh estro-gen. Jika tidak terdapat pola daun pakis dan kristal getah serviks berarti ovulasi telah terjadi.
3. Suhu Basal Badan (SBB): SBB diperiksa setiap bangun pagi hari se-belum melakukan aktivitas apapun. Nilainya ditandai pada kertas grafik. Jika wanita berovulasi, grafik akan memperlihatkan pola bifasik dengan tukik pada pertengahan siklus.
4. Sitologi vagina atau sitologi endoserviks: memantau perubahan pada sel-sel yang tereksfoliasi selama fase luteal (pengaruh progesteron).
5. Biopsi endometrium (mikrokuretase): dapat dilakukan secara poliklinis dengan pembiusan ringan atau tanpa pembiusan. Dengan memakai kuret kecil. Dilakukan pada 5-7 hari sebelum hari haid berikutnya.
6. Laparoskopi diagnostik : melihat secara langsung adanya bintik ovu-lasi atau korpus luteum sebagai hasil ovulasi.
7. Peneraan hormon: menentukan kadar hormon dalam darah, urin mau-pun liur (saliva). Kadar normal dalam satu siklus :

Jenis hormon	Fase siklus haid
Satuan	Praovulasi	Ovulasi	Pasca ovulasi
FSH	mUI/ml	5-20	15-45	5-12
LH	mUI/ml	5-15	30-40	5-15
PRL	ng/ml	-	5-25	-
E2	pg/ml	25-75	200-600	100-300
P	ng/ml	<5	5-8	10-30

8. Histeroskopi: dapat memperlihatkan lukisan endometrium yang bening kekuningan, yang sesuai dengan fase luteal.
9. Ultrasonografi: dapat memantau perkembangan folikel dan menentukan saat ovulasi. Pemeriksaan dilakukan secara serial.
• Penilaian rahim dan saluran telur dapat dilakukan dengan beberapa cara :
1. Biopsi endometrium: selain untuk penilaian ovulasi, juga dapat untuk pemeriksaan histologik lain, misalnya biakan terhadap tuberkulosis, menilai adanya hiperplasia endometrium. Terkadang dijumpai adanya hiperplasia fokal meskipun siklus berovulasi berdasarkan peneraan homon P plasma pada pertengahan fase luteal. Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksan rasio P/E2 dan PRL/E2 bersamaan dengan biopsi endometrium.
2. Uji insuflasi/pertubasi: CO2 ditiupkan melalui kanal serviks dan dibuat rekaman kymograf terhadap tekanan uterus, perubahan tekanan ber-arti tuba Falloppii paten. Gas ini juga dapat didengar dengan stesto-skop atau dilihat dengan sinar X.
3. Hidrotubasi: prinsipnya sama dengan pertubasi hanya yang diguna-kan adalah cairan yang mengandung antibiotika Kanamycin 1 gram, deksametason 5 mg dan antipasmodik cair.
4. Histerosalpingogram: dilakukan pada paro-pertama siklus haid, laru-tan radioopak disuntikkan melalui kanal serviks ke dalam rahim dan saluran telur. Perjalanan larutan tersebut dipantau di layar dengan penguat bayangan.
5. Histeroskopi : melihat secara langsung keadaan permukaan endome-trium.
6. Laparoskopi : melihat secara langsung dan menguji patensinya de-ngan menyuntikkan larutan biru metilen atau indigokarmin, dan de-ngan melihat pelimpahannya ke dalam rongga peritoneal. Laparoskopi juga dapat memperlihatkan perlekatan pelvis, endometriosis, dan patologi ovarium tetapi tidak dapat menggambarkan keadaan rongga uterus.
7. Ultrasonografi atau endosonografi: menilai bentuk, ukuran, serta patologi uterus maupun tebal endometrium.
• Analisis infeksi TORSH-KM (toksoplasma, rubella, sitomegalus, herpes sim-pleks, klamidia, mikoplasma).
• Uji pasca-sanggama (UPS) untuk melihat apakah air mani sudah memancar dengan baik ke puncak vagina selama sanggama. UPS dilakukan 2-3 hari sebelum perkiraan ovulasi. Pasien diminta datang 2-8 jam setelah sangga-ma normal. Getah serviks diisap dari kanal endoserviks dan diperiksa de-ngan mikroskop, jika terdapat 20 spermatozoa per lapang pandang besar (LPB= x400) maka kemungkinan hamil cukup besar, antara 1-20 spermatozoa per LPB sudah memuaskan.

IV. Pemeriksaan Lanjutan

Pemeriksaan endoskopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan alat teleskop (teropong) yang dimasukkan ke dalam rongga tubuh melalui saluran alami (kanal serviks: pada histeroskopi; kanal servik-rongga rahim, mulut saluran telur: pada tuboskopi/Falloposkopi), suatu pembedahan kecil (di daerah pusar atau umbilikus: pada laparoskopi; di puncak cekungan vagina belakang atau forniks posterior: pada hidrolaparoskopi). Ada 4 (empat) macam endoskopi dalam bidang ginekologi:

1. Histeroskopi atau teropong rongga rahim
2. Laparoskopi atau teropong rongga perut
3. Tuboskopi/Falloposkopi atau teropong rongga salutan telur
4. Hidrolaparoskopi atau teropong rongga panggul disertai penggenangan cairan

Histeroskopi digunakan untuk melihat keadaan saluran mulut rahim, rongga rahim, mulut dalam saluran telur, besarnya rongga rahim, warna atau kejernihan selaput rahim, untuk membedakan polip endometrium dan leiomiom submukosum; untuk memastikan perlekatan dalam rahim dan kelainan bawaan dalam rahim; untuk me-ngenali kelainan-kelainan pada histerogram; serta untuk penatalaksanaan operasi pada sekat rahim yang menyebabkan keguguran berulang. Laparoskopi digunakan untuk melihat berbagai kelainan di dalam rongga panggul (pelvis) atau rongga perut (abdomen) misalnya kista (tumor) indung telur (ova-rium), tumor rahim (miom uterus), perlekatan di rongga panggul akibat infeksi atau endometriosis, bintil-bintil (lesi) endometriosis yang tidak terlihat dengan alat ultrasonografi, pembengkakan saluran telur (hidrosalpinks), dan juga bebe-rapa kelainan bawaan rahim seperti rahim dua-tanduk (uterus bikornis) atau tiadanya indung telur (agenesis ovarii).
Tuboskopi atau Falloposkopi digunakan untuk melihat bagian dalam saluran telur, baik permukaannya maupun rongganya, misalnya adakah perlekatan akibat infeksi, penyempitan bawaan, dan hilangnya bulu getar (silia) selaput lendir (mu-kosa) saluran telur.
Hidrolaparoskopi merupakan suatu teknik mutakhir untuk melihat suatu gangguan fungsi dan anatomik ujung saluran telur atau cekungan di belakang rahim (kavum Douglas), misalnya perlekatan ujung saluran telur (fimbria), endometriosis, miom uterus subserum di bagian belakang rahim atau kista ovarium.
Pemeriksaan endoskopi tidak dilakukan begitu saja pada semua wanita, melainkan harus dengan dasar yang jelas, misalnya pada wanita infertil yang telah melaku-kan pemeriksaan infertilitas dasar sebelumnya tetapi belum diketahui penyebab infertilnya, dan pada wanita yang diduga adanya endometriosis, miom, tumor atau kanker rahim.

Pengobatan ketidaksuburan (infertilitas)

Sekitar 50% pasangan infertil dapat berhasil hamil. Hal ini memberikan rasa optimistik baik bagi dokter maupun pasiennya. Tindakan-tindakan diagnostik seringkali pula merupakan rangsangan pengobatan, misalnya pemeriksaan vaginal dan sondase uterus dapat menaikkan laju kehamilan sebesar 10-15%. Uji patensi tuba bersama dengan dilatasi dan kuretase ternyata dapat menggandakan laju pembuahan.
Setiap kelainan yang ditemui selama pemeriksaan selalu perlu diobati. Beberapa jenis pengobatan berdasarkan sebab-sebab infertilitas dapat dilihat sebagai berikut:

	Penyebab infertilitas	Jenis pengobatan
Suami	Hidrokel	Aspirasi atau eksisi
Varikokel	Ligasi
Bendungan vasa atau epididimis	Operasi pintas
Oligozoospermia	FSH dan hCG, FIV dengan SSIS
Gangguan spermatogenesis	Hindari berendam air panas dan pemakaian celana ketat
Istri	Tuberkulosis	Tuberkulostatika
Endometriosis	Operasi, koagulasi listrik atau laser, progesteron, danazol, medroksiprogesteron asetat, dehidroretroprogesteron, antiprogestin, anastrosol
Miom uterus operabel	Operasi konservatif
Spasme tuba	Hiosin amilnitrit, triemonium
Obstruksi tuba	Operasi rekonstruksi, FIV
Gangguan ovulasi	Pemicuan ovulasi (klomifen sitrat, epimestrol, tamoksifen, siklofenil, metformin, pioglutazon, hMG/hCG, FSH-murni, GnRH); pelubangan (drilling) ovarium
Keduanya	Idiopatik	Inseminasi buatan, TAGIT, TAPIT, TAZIT, FIV, SSIS, Adopsi

Pengobatan rekayasa reproduksi

Apabila setelah pemeriksaan dan pengobatan infertilitas masih belum berhasil juga. Pasangan infertil bisa mengambil jalan adopsi atau melakukan rekayasa reproduksi yang merupakan pemecahan terakhir dari penanganan pasangan infertil. Beberapa macam rekayasa reproduksi adalah :

5. Inseminasi buatan: penaburan spermatozoa suami ke dalam saluran reproduksi istri. Ada 5 macam inseminasi yaitu:
1. Inseminasi intravaginal: spermatozoa disebarkan ke dalam liang vagina.
2. Inseminasi paraservikal: spermatozoa ditaburkan ke dalam puncak kubah vagina yang disebut forniks. Bagian ini mengelilingi leher rahim sehingga sangat dekat dengan mulut luar rahim (ostium uteri eksternum).
3. Inseminasi intraservikal: spermatozoa dimasukkan melalui mulut luar rahim dan ditempatkan di saluran leher rahim (kanal serviks).
4. Inseminasi intrauterin: spermatozoa yang sudah terpilih dan tersaring dimasukkan melalui mulut luar rahim dan ditempatkan jauh ke dalam, sehingga berada di dalam rongga rahim dekat dengan mulut dalam saluran telur (ostium tuba internum).
5. Inseminasi intraperitoneal: spermatozoa yang sudah terpilih dan tersaring dimasukkan melalui tembusan di puncak kubah vagina langsung ke dalam rongga perut (rongga peritoneum).
6. Tandur-alih gamet intra-tuba (TAGIT), yaitu pemindahan benih (sel telur dan spermatozoa) ke dalam saluran telur melalui laparoskopi.
7. Tandur-alih pronuklei intra-tuba (TAPIT), yaitu pembuahan di luar tubuh (ekstrakorporal) dengan pemindahan pronuklei ke dalam saluran telur melalui laparoskopi.
8. Tandur-alih zigot intra-tuba (TAZIT), yaitu pembuahan di luar tubuh dengan pemindahan hasil pembuahan (zigot) ke dalam saluran telur melalui laparoskopi.
9. Fertilisasi in vitro (FIV) atau bayi tabung, yaitu pembuahan di luar tubuh dengan penandur-alihan embrio ke selaput permukaan dalam rongga rahim dengan bantuan kanula kecil melalui saluran leher rahim.